Formulario de Inscripción

Campamento Los Cristales.

Datos del Campista
Nombre Completo:
Para el uso eficiente de este formulario escriba la dirección de correo electrónico del Representante
E-mail del Padre:
E-mail de la Madre:
Asunto:
Por favor complete los siguientes datos a continuación
Cédula:
Nacionalidad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Edad: Años
Talla franela:
Colegio:
Ciudad del Colegio:
Grado Cursado:
Dirección Domicilio:
Ciudad:
Temporada a la cual desea participar:

Datos de los Representantes
Nombre Completo del Padre:
Nombre Completo de la Madre:
Teléfonos:
Otra persona contacto:
Parentesco:
Teléfono:

Nuestra finalidad es poner al Campista en contacto directo con: Actividades Agropecuarias, La Naturaleza y del Campamento en General.

Por lo tanto:

Yo, portador de la C.I. autorizo a mi representado a participar enteramente en las actividades del Campamento Los Cristales.
Al rellenar esta información se considerará como una firma de la planilla de inscripción.

Ficha médica del Campista
Tipo de Sangre:
Alergias:      
Picadas de Insecto Indique:
Alimentos Indique:
Medicamentos Indique:
Otros Indique:
 
Enfermedades Virales Padecidas:
Sarampión Lechina Rubéola Parotiditis
       
Padecimientos:
Diabetes Epilepsia Cardíacos Renales
Gastrointestinales Asma Infecciosos Sinusitis
Dolores de Cabeza Menstruales Rinitis  
Otros  Especifique
 
Antecedentes de:
Hospitalización
Cirugía 
Traumatismo
   
 
Padece actualmente de:
Insomnio Sonambulismo Incontinencia de Esfínteres

Datos del Pediatra
Nombre:
Teléfono:

Comentarios:
Recuerde leer e imprimir las Condiciones Generales, Autorización y el Equipamiento del Campamento.
Cualquier duda no olvide escribir a las direcciones loscristales@cantv.net / c.loscristales@gmail.com / contacto@loscristales.com.ve
Para su seguridad, la información recopilada en ésta página es de uso exclusivo del Campamento los Cristales y no será divulgada a ninguna otra persona.